【リファンピシン1.33Ｃａｐ分２】この用法の適応症は〇〇だった！

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【リファンピシン1.33Ｃａｐ分２】この用法の適応症は〇〇だった！

リファンピシンカプセル１５０ｍｇ
１．３３Ｃａｐ　１２時間ごと　２日分
※ちなみに患者は小児で５歳です。

薬剤師的に興味惹かれる処方がやってきました。
この処方意図，全然わからねぇ！！！！
処方箋を手に取った時の率直な感想でしたわ。これはホンマに意味不明や！
なんで脱カプセルの指示してくんねん？え？体重の問題？
待て待て，そんな処方観たことないわ。
・・・わからん。むぅ。。。

先日，結節性紅斑にヨウ化カリウム！！！という記事を書いた時もそうだったんだけど，
まだまだ知らない症例やそれに対する処方ってのはあるもんだよね。

さて，この処方の適応症，あなたは何だかわかりますか？？
・・・アイキャッチ画像に答え書いてるやん！！！
良く観てはりますなぁ，その通り♬

よっしゃ，今回はこの処方の解析をテーマに行くでー☆

髄膜炎の感染予防が処方意図だ！

侵襲性髄膜炎菌感染症における暴露時の予防投与

これが正式解答です。
詳しくは国立感染症研究所のホームページに記載がありますので以下に引用しておきますね。

引用部分を示します
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髄膜炎菌感染者の接触者に対する予防内服について
(IASR Vol. 34 p. 366-367: 2013年12月号)

１. 髄膜炎菌感染症
髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）は，髄膜炎および菌血症，呼吸器感染症，稀に尿路感染症，結膜炎などの原因菌としてみられる。わが国では健常保菌者は少ないものの，年間，10～20例の髄膜炎症例を含む髄膜炎菌感染症が報告され，二次感染による感染拡大のリスクがあることから，医療機関，教育機関，行政ともに確実な対応が求められる。

２. 髄膜炎菌感染症における伝播リスク
髄膜炎菌感染症は飛沫感染する疾患である。敗血症，髄膜炎，肺炎発症者の呼吸器分泌物に曝露した家族および同居者，医療従事者は曝露後における抗菌薬による予防投薬が推奨されている1,2)。

敗血症および髄膜炎では，ともに気道に存在するN. meningitidisが発端とされており，また少数ながら髄膜炎菌性肺炎においても伝播事例が報告されていることから3,4)，これらの髄膜炎菌感染症が対象となる。元来，飛沫感染予防策にかかわる伝播距離は，髄膜炎菌感染症における検討において，発症者の約１m以内は特にリスクが高いとの報告5)に基づいている。

曝露時における二次感染の確率については様々な検討があり，米国での家族内での検討では約3/1,000例とする報告がある6)。ベルギーにおける検討では，二次感染が4.4％(85/1,913例)にみられ，曝露後３日以内に48％，７日以内に70％が発症したと報告されている7)。
二次感染者においてはやや重症例の頻度が少なくなるものの，家族内は最もリスクが高く，保育園，幼稚園，また，寮生活者などの集団生活についての発症者が報告されている。医療従事者も救急現場を主として医師，看護師，救急隊員の二次感染が報告されている8)。

わが国において2011年５月に発生した事例では，寮生，部員，同級生，教職員，寮調理従事者そして発症者ならびに保菌者の家族としての濃厚接触者129名のうち，疑い例を含む４名の二次感染が報告されている9)。

３. 曝露後予防
予防投与は，発症者の家族や寮生活者，保育園，学校などにおける緊密な接触者，適切な飛沫予防策を伴わずに挿管，口から口への人工呼吸，気管吸引を行った医療従事者などが対象となる。

髄膜炎菌感染症の曝露後から二次発症までの期間は，多くの場合２～10日であることから，曝露後の予防投薬は曝露者の保菌検査などの結果を待たずに可能な限り早期に投薬する必要がある2)。発症者周囲の投薬は髄膜炎菌感染症が発生した際に考慮され，わが国では少ないものの健常保菌者では必ずしも行われない。

曝露後予防は，シプロフロキサシン，リファンピシンもしくはセフトリアキソンが用いられる(表１)。
プラセボとの比較試験では治療後１週後における除菌成功率は，シプロフロキサシン (RR 0.04; 95% CI 0.01- 0.12)，リファンピシン (RR 0.17; 95% CI 0.13-0.24)であり，２週後ではシプロフロキサシン (RR 0.03; 95% CI 0.00-0.42)，リファンピシン (RR 0.20; 95% CI 0.14 -0.29)と報告されている10)。
検討は少ないものの，アジスロマイシンは第二次選択薬となる可能性がある。

わが国における2011年にみられた高校男子寮の集団感染事例では，濃厚接触者129名のうち122名が予防内服(主にリファンピシン)を投与されたと報告されている9)。

４. 薬剤感受性
現在，少数ながら予防投薬に用いられるリファンピシンもしくはシプロフロキサシン耐性のN. meningitidisが報告されている。CLSI M100-S23におけるN. meningitidisのブレイクポイントは，シプロフロキサシンおよびレボフロキサシンともに≧0.12 μg/mL，リファンピシン≧2 μg/mL，ST合剤 ≧0.5/9.5 μg/mLである11)。薬剤感受性試験の実施にあたっては，特に懸濁液の調製に際して曝露リスクが高く，検査技師の感染事例も報告されていることから12)，安全キャビネット内で行うことを含めて厳密なバイオセーフティが求められる。

海外ではrpoB遺伝子の変異によるリファンピシン耐性株の発症例および化学予防の失敗例が報告されおり13)，gyrA遺伝子の変異によるシプロフロキサシン耐性株は，米国ではノースダコタおよびミネソタで３例14)，スペインでは0.17％ (9/5,300株)にみられている15)。

わが国では，1990～2004年までに分離されたN. meningitidis 100株における検討では，セフォタキシムおよびセフトリアキソン，リファンピシンはいずれも感性，シプロフロキサシン耐性(0.125μg/mL)が３％(3/100株)みられたと報告されている16)。

N. meningitidis曝露時には，直ちに予防投薬を行う必要があるものの，薬剤耐性株の動向も含めて予防投薬の選択を行う必要がある。

参考文献
1) 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings
http://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html
2) Cohn AC, et al., MMWR 62 (RR-2) : 1-28, 2013
3) Barnes RV, et al., Am Rev Respir Dis 111(2): 229-231, 1975
4) Cohen MS, et al., Ann Intern Med 91(1): 7-12, 1979
5) Feigin RD, et al., N Engl J Med ; 307: 1255-1257, 1982
6) JAMA 235(3): 261-265, 1976
7) De Wals P, et al., J Infect 3(1 Suppl): 53-61, 1981
8) Gilmore A, et al., Lancet 356 (9242): 1654-1655, 2000
9) 藤本茂紘, 他, 小児科 5(9): 1249-1255, 2012
10) Zalmanovici Trestioreanu A, et al., Cochrane Database Syst Rev ; 10: CD004785. 2013
11) Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M100-S23, 2013
12) Guibourdenche M, J Clin Microbiol 32(3): 701-704, 1994
13) Rainbow J, Emerg Infect Dis 11(6): 977-979, 2005
14) Wu HM, et al., N Engl J Med 360(9): 886-892, 2009
15) Enríquez R, J Antimicrob Chemother 61(2): 286-290, 2008
16）渡辺祐子, 他, 感染症学雑誌 81(6): 669-674, 2007

聖マリアンナ医科大学内科学 　総合診療内科　國島広之

引用元☞http://www.nih.go.jp/niid/ja/allarticles/surveillance/2258-iasr/related-articles/related-articles-406/4147-dj4064.html　

引用を終了します。

予防投与に使う薬剤及びその用法・用量は以下から選択される

ちなみに，この予防投与なんやけれども，先の引用文にも書いてあった通りで調べると３種類の選択肢があるんよね。なので用法・用量を書いていきますで～～♬
このページはブックマークがオススメですぞ！いつ来るかわかんないからね，こんな処方は。

リファンピシンを使う場合（僕が今回受けた処方はまさにこれだ！！！）

リファンピシン　小児＜１ヶ月　　５ｍｇ/ｋｇ‣１２時間毎　２日間
リファンピシン　小児＞１ヶ月　１０ｍｇ/ｋｇ‣１２時間毎　２日間
リファンピシン　成人　　　　　　６００ｍｇ‣１２時間毎　２日間

子供にも大人にも使う方法があることと，体重ごとの用法もしっかりしているので，
メジャーな予防処方はコレです！コレだけ知っておけばいいレベルかもしれない。

シプロフロキサシンを使う場合

商品名はシプロフロキサシン錠２００ｍｇ「タナベ」などがあります。メモメモ。

シプロフロキサシン　　成人　　５００ｍｇ　経口１回投与

見たらわかるねんけど，成人にしか使わん用法になります。なので，ぶっちゃけあんま使わないと思う。

セフトリアキソンを使う場合

これは商品名だと
ロセフィン静注用0.5g／ロセフィン静注用1g／ロセフィン点滴静注用1gバッ【中外製薬】
になりますよー。
ち，注射やんけ！ってことで，院内処方ならこれが最も汎用されるかもね。
僕は調剤薬局に勤める薬剤師なので，病院薬剤師の皆さん，もしこれ使っているよ！
って場合はコメント欄に一言お願いします。
実際に使われているのか？をこの記事を読んだ人がわかるので。ぜひ協力お願いいたします！！！

セフトリアキソン　＜１５歳　　　１２５ｍｇ　筋注　１回投与
セフトリアキソン　成人　　　　　２５０ｍｇ　筋注　１回投与

以上，３種類ね。
この中から選択するのがベーシックなもののようです。

今回僕が受けた処方の解析行ってみよう！

これでした。
１日１．３３Ｃａｐなので，１５０×１．３３＝１９９．５ｍｇ／日か。

さっきの予防投与の投与量を参考にすれば，
リファンピシン　小児＞１ヶ月　１０ｍｇ/ｋｇ‣１２時間毎　２日間
なので，１９９．５ｍｇ/日の投与⇒子供さんの体重は２０キロだろうと考えるわけ。

聞いてみると
「ハイ，２０キロくらいです」とご家族様から回答を得られました。
うん，お手本通りの処方というわけやんね。

そんなわけで，侵襲性髄膜炎の予防投与だった。
投与量はお手本通りだった！
以上！！

リファンピシンカプセルを脱カプ。中身どんなんと思う？
めっちゃ粒子の細い粉やったよ！

ここまでわかったので調剤に移りました。

脱カプセルしてビックリ。中はね・・・かなり細かい粒子でした！
例えるなら赤土？みたいでした。

こんな感じね。上の画像はネット上にあったのを拝借しました。

当然，賦形が必要でしたので乳糖賦形をしました。１日０．５ｇで行いましたが，
もしあなたがこの処方に出会った時のためにお勧めしたいのは，１日１ｇくらいの賦形です。

とにかく流動性が悪い！

円盤の分包機で分包したのですが，ホッパーから薬が落ちない落ちない！
おまけに粒子が　くっつくわ　くっつくわで，
調剤時間が１０分以上かかってしまいました。

もちろん，調剤後の円盤分包機は即行で濡れ拭き＆空拭きをして洗浄後に重層洗い×３回くらいでようやく
次の調剤ができる状態になりました。

なかなか出会わない処方のため，とにかく焦りましたが，無事投薬できました。

ちなみに大人にはクラビット錠２５０ｍが出ていたよ！

クラビット錠２５０ｍｇが１回２錠で出ていました。

そこはマニュアル通りちゃうんかい！って思ってしまいましたが，
同じニューキノロン系薬剤ですし，

まぁ，うん，そうかぁ。　うーん，ま，いっか。（全然納得いってない僕（笑））

といった感じでした。

ところで，「侵襲性髄膜炎菌感染症」ってなんなの？？

やっぱり気になっちゃった？
そうやんね？？
当たり前のように僕も気になりました。
ここまできたら，これも勉強しちゃいましょうよ！！

侵襲性感染症とは？

ただの髄膜炎ではなく，侵襲性髄膜炎菌感染症

違いって何や？
調べました。

侵襲性感染症は，
血液や髄液等，本来無菌的な部位から細菌が分離された場合
を指すそうです。

なので，今回の場合は，
血液や骨髄から髄膜炎菌が検出されたため侵襲性髄膜炎感染症，
となるわけです。

なるほどねって感じですね。

まだまだ勉強しなくちゃと思った事例だったわぁ

いやぁ，知らないことがまだまだあるってことを改めて思い知らされました。

最後に，薬剤師として薬の勉強はかなりしているつもりでしたが，今回の処方には驚いたし，
何がなんだかわからないことばかりで戸惑って焦った自分がいましたね。

まだまだわからないことばかりだということを思い知らされました。
同時に，もっともっと勉強しようと思いました。

これからも本ブログにて勉強した内容は公開していきます。
よかったら読んでやってください。