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オーグメンチンとサワシリンの併用処方(オグサワ処方)の説明書

オグサワ処方の説明書

オーグメンチンとサワシリン(アモキシシリン)が一枚の処方箋に書かれている。どうやら併用せよ、とのことらしいが…どういう意図や?

まいど!けいしゅけ(@keisyukeblog)です☆

「オーグメンチンにサワシリンを併用するだと?それってどないやねん?」という疑問を持ってネット検索をしてこの記事にたどり着いてくださったのではないでしょうか?そんなアナタにベストアンサーを提供してみたい。

実際、僕が務める薬局にもオーグメンチン+サワシリン処方(通称:オグサワ処方)が週に数回は見られるようになってきた。

そして、この処方は十分に意味を持っているのだ!!ちなみに、成分の組み合わせが同じ薬に『クラバモックス小児用配合ドライシロップ』があるねん。なんやて…違いは何や?という疑問への回答もバッチリ用意したで。

そして、オグサワ処方にエビデンスあんの?論文を示してくれよ。そういった声にもお答えしたいと思うッ!

オーグメンチンにサワシリン(アモキシシリン)を併用する通称「オグサワ」処方の意味

きっかけは1枚の処方箋。そこから僕たち薬剤師の「なんだこれ?」の探求が始まる。

RP.01 オーグメンチン配合錠 250RS  1回1錠 1日3回 毎食後 5日分

RP.01 サワシリン錠 250mg      1回1錠 1日3回 毎食後 5日分

タコちゅけ

先生、この処方箋って疑義照会した方が良いやつでちゅか?抗菌剤が重なって処方されてましゅ!

けいしゅけ

甘いな、タコちゅけよ…

けいしゅけ

この処方ね、通称「オグサワ処方」ってヤツや。オーグメンチン+サワシリンで、オグサワ。特に呼び名的にオモロイところはない、オグサワ。オグ、サワ男でございます。オグ、サワ子と申します。拙者、オグサワの…

タコちゅけ

うるせぇ。はよ話すすめんかい💢

けいしゅけ

はい。

この処方、処方として、妥当っぽさが高いと考えます。疑義照会はいらへんかなぁと存じます。理由は後述致します。

それでは、オグサワ処方がなぜ出るのか?を書いていこか~。

まず、市中肺炎や中耳炎、副鼻腔炎の外来療法おいてのアモキシシリン(サワシリン) の高用量での治療をすることが明記されているねん。その量、1日1,500~2,000mg。(参考リンクより)

さて、オーグメンチン(アモキシシリン/クラブラン酸)について見ていくで。これは添付文書通りの投与法では アモキシシリン(サワシリン) としては最大 1,000mgしか投与できへん。高用量での投与量に足りひんから、さらに アモキシシリン(サワシリン) 経口薬の併用を考慮するんや。

[例]

オーグメンチン(CVA/AMPC) 経口(125mg/250mg)1 回 1 錠・1 日 3 回+サワシリン(AMPC) 経口(250mg)1 回 1 錠・1 日 3 回

けいしゅけ

これがオグサワ処方の根拠やったってワケ。オグサワの助、オグサワコンビ、オグサワコラボ…

タコちゅけ

なるほどでちゅね!
参考 JAID/JSC 感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症―日本化学療法学会雑誌 参考 小児急性中耳炎の取り扱い日本と米国の2013年版小児急性中耳炎ガイドライン<br /> ―何が変わり,どこが変わらなかったのか― 参考 急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン(2013年追補版)日本内科学会雑誌第105巻第12号

メモ:オーグメンチンとアモキシシリンの適応菌種と適応症、用法・用量の確認

オーグメンチンの適応菌種と適応症は?

<適応菌種>

本剤に感性のブドウ球菌属、淋菌、大腸菌、クレブシエラ属、プロテウス属、インフルエンザ菌、バクテロイデス属、プレボテラ属(プレボテラ・ビビアを除く)

<適応症>

表在性皮膚感染症、深在性皮膚感染症、リンパ管・リンパ節炎、慢性膿皮症、咽頭・喉頭炎、扁桃炎、急性気管支炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、淋菌感染症、子宮内感染、子宮付属器炎、中耳炎

アモキシシリンの適応菌種と適応症は?サワシリン錠250

<適応菌種>

本剤に感性のブドウ球菌属、レンサ球菌属、肺炎球菌、腸球菌属、淋菌、大腸菌、プロテウス・ミラビリス、インフルエンザ菌、ヘリコバクター・ピロリ、梅毒トレポネーマ

<適応症>

表在性皮膚感染症、深在性皮膚感染症、リンパ管・リンパ節炎、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染、乳腺炎、骨髄炎、咽頭・喉頭炎、扁桃炎、急性気管支炎、肺炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、前立腺炎(急性症、慢性症)、精巣上体炎(副睾丸炎)、淋菌感染症、梅毒、子宮内感染、子宮付属器炎、子宮旁結合織炎、涙嚢炎、麦粒腫、中耳炎、歯周組織炎、歯冠周囲炎、顎炎、猩紅熱、胃潰瘍・十二指腸潰瘍・胃MALTリンパ腫・特発性血小板減少性紫斑病・早期胃癌に対する内視鏡的治療後胃におけるヘリコバクター・ピロリ感染症、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎

オーグメンチンの量を増やすのではなく、サワシリン(アモキシシリン)を加える理由

タコちゅけ

先生、ちょっと待って欲しいでちゅ!

オグサワ処方の理由は分かったんでしゅけど、そもそも、オーグメンチンを高用量で出せばいいだけじゃ??

けいしゅけ

鋭い指摘やな、タコちゅけ。しかし、うっかりやぞ、タコちゅけ。

『なぜオーグメンチン配合錠250RSを1日用量6錠で出さないの?それなら、アモキシシリン量1,500mgを満たしているのに。』

と思ってしまうかも知れへん。

でもさっきも書いたとおり、オーグメンチンは添付文書上、1日用量は4錠が上限。つまりアモキシシリン(サワシリン)としては1,000mgしか出されへんねん。だから、1,500mgのアモキシシリン(サワシリン)を使うとなれば、単剤でのアモキシシリン(サワシリン)を足す必要が出てくるわけ。

し・か・も、それだけじゃないねん。実はクラブラン酸とアモキシシリンの比率に意味があったりする。

よっしゃ、ここに焦点を当てて調べていこう!!

オーグメンチンってクラブラン酸:アモキシシリンの比率が1:2(海外では1:16製剤がある)。ちなみに、クラバモックス小児用配合ドライシロップは1:14の配合比率やで

さて、アモキシシリン:クラブラン酸の比率に何かポイントがあることをにおわせた。ここで、クラバモックス小児用配合ドライシロップのインタビューフォームを見てみよう。興味深いデータが載っているで。

まず、臨床効果の項目を読んでみよう。クラブラン酸:アモキシシリンの比率が1:2でも1:14でも同等の効果が得られることが記されているわ。根拠となる論文は➡『杉田麟也ほか:新薬と臨床.2005;54(9):1056-1072.』が掲載されている。

それから、次の引用文を読むとこれまた面白い。

b)副鼻腔炎に用いる場合

<参考:外国人データ>

i) 海外第Ⅲ相臨床試験(550 試験)8)

18 歳以上の急性鼻副鼻腔炎患者を対象に、CVA/AMPC=125/2000mg(1:16 製剤)を 1 日 2 回 10 日間投与した際の微生物学的有効性及び安全性について、レボフロキサシン 500mg(以下、レボフロキサシン)の 1 日 1 回 10 日間投与に対する非劣性を検証した。

その結果、治癒判定時の臨床的及び放射線学的な複合効果が「治癒」であった被験者の割合は、Clinical PP Test of Cure では CVA/AMPC(1:16 製剤)群が 83.7%及びレボフロキサシン群が 84.3%、ITT では、CVA/AMPC(1:16 製剤)群が 76.4%及びレ
ボフロキサシン群が 83.0%であった。

治癒判定時の臨床的及び放射線学的な複合効果(主要評価項目)では、CVA/AMPC(1:16 製剤)のレボフロキサシンに対する非劣性が示された。

副作用の発現率は、CVA/AMPC(1:16 製剤)群で 37.7%、レボフロキサシン群で 20.4%であった。最も高頻度であった事象は、両群とも下痢で、CVA/AMPC(1:16 製剤)群ではレボフロキサシン群と比べて高頻度であった。

しかし、下痢の重症度は、大部分が軽度あるいは中等度で、試験中止に至った下痢、併用療法を要した下痢が認められた被験者は少数例であった。

8)社内資料:第Ⅲ相臨床試験(海外、550 試験)

注)CVA/AMPC(1:16 製剤)は、1 錠中、クラブラン酸カリウムとして 62.5mg、アモキシシリン水和物として 1000mg含有し、本剤と含有量が異なる。本剤の用法及び用量は、「通常、小児には、クラバモックスとして 1 日量96.4mg(力価)/kg(クラブラン酸カリウムとして 6.4mg(力価)/kg、アモキシシリン水和物として 90mg(力価)/kg)を 2 回に分けて 12 時間ごとに食直前に経口投与する。」である。

クラバモックス小児用配合ドライシロップのインタビューフォームより引用(強調は筆者による)

どうやら海外ではクラブラン酸:アモキシシリンの比率が1:16の製剤があるのがわかる。しかも、効果はレボフロキサシンに対して非劣性。そうするとこう思えてくる・・・。

じゃあ、オーグメンチン配合錠もクラブラン酸:アモキシシリンの比率を1:16にしたら良くない?

どういうわけで日本ではクラブラン酸:アモキシシリンの比率を1:2にしたのだろう?意味が分からない。

ちょっとムキになってきたのでオーグメンチンのインタビューフォームを見ることにした。

クラブラン酸とアモキシシリンの配合比は抗菌力、マウス感染治療実験から 1:2 の比率の時にも 優れた効果が得られることが確認されている

オーグメンチン配合錠のインタビューフォームより引用

これらの根拠論文としているのが、以下の3つなのだが、どれも読めない・・・。というか、ムッチャ古い文献であることがわかる。

中沢 久ほか:Chemotherapy.1982;30(S-2):1.

西野武志ほか:Chemotherapy.1982;30(S-2):42.

Goldstein FW,et al.:J Antimicrob Chemother.1979;5:705.

けいしゅけ

クラブラン酸:アモキシシリンの比率が1:2でも1:14でも同等の効果が得られることが記されている根拠となる論文『杉田麟也ほか:新薬と臨床.2005;54(9):1056-1072.』が2005年の文献や。

クラブラン酸:アモキシシリンの比率を1:2にした時がイッチバン優れた効果が得られそうだという根拠論文は前者の論文よりも20年以上古いことがわかるね。つまり、今現在の医療からするとちょっぴり古いっぽいかも?そんな気がしてくる。

それに、”マウス感染治療実験”からって記述が…ね。

ともすれば、海外であるクラブラン酸:アモキシシリンの配合比率1:4、1:7、1:16の成人製剤があることが気になってきた。(以下のリンクから存在がわかるで)

参考 未承認薬・適応外薬の要望に対する企業見解要望内容に関連する事項

こうしたことから思うのは、日本でもクラブラン酸:アモキシシリンの配合比率1:16の成人製剤を発売したらええんちゃうん?ってこと。まぁ、そこらへんは開発費やらなんやら大人の事情があるのかもしれない。

そんなこともあり、オグサワ処方は日本においてはスタンダードな処方なんやねぇ、って理解しておくのが現段階では妥当っぽい(とはいえ、社保や国保の審査機関がその処方に対する保険適応を良しとするか?が一つのハードルになるのだろうけど)。

クラブラン酸カリウムってやつの働きについて詳しく知りたい

タコちゅけ

ちょっとここで聴きたいことがありましゅ!

オーグメンチンって、アモキシシリン(サワシリンの成分)にクラブラン酸が配合されている薬でちゅよね。このクラブラン酸、どういう働きをしているんでしゅか?

けいしゅけ

タコちゅけありがとう、基本に立ち返って、そこのところをチェックしてみようか。
オーグメンチンの添付文書より成分と配合量をチェック

オーグメンチン配合錠 250 RS

アモキシシリン水和物(AMPC) 250mg , クラブラン酸カリウム(CVA) 125mg

オーグメンチン配合錠 125 SS

アモキシシリン水和物(AMPC 125mg , クラブラン酸カリウム(CVA) 62.5mg

※オーグメンチン配合錠の添付文書より

クラブラン酸カリウム(CVA)の働きとは?

βラクタマーゼ産生耐性菌に対して、CVAがβラクタマーゼに不可逆的に結合・阻害し、AMPCは失活されず完成金に対するのと同様に強力な殺菌力を示す

※オーグメンチン配合錠の添付文書より

AMPCは、合成ペニシリンで、グラム陽性菌、陰性菌の細胞壁合成を阻害し殺菌的な抗菌力を示す[23]。
しかし、使用頻度の増大に伴って耐性菌も増加しており、感染症治療上の問題となりつつある。臨床分離菌のβ-lactam系抗生物質に対する耐性獲得機構のうち、最も一般的なものは、細菌がβ-lactamaseを産生して薬剤を加水分解する機構である[24]。

CVAはStreptomyces clavuligerus ATCC27064から分離・発見されたβ-lactamase阻害剤で、β-lactamase(特にpenicillinase)の抗生物質分解作用を不可逆的に阻止する。細胞壁合成阻害による殺菌作用も有するが、CVA自体での抗菌力は弱く、単独では抗菌剤として臨床使用することは困難である[25]。

オーグメンチンは、これら両剤の協力作用により相乗的に増大した抗菌作用を発揮する。
即ち、本剤は、β-lactamase産生耐性菌に対して、CVAがβ-lactamaseに不可逆的に結合・阻害し、AMPCは失活されず感性菌に対するのと同様に強力な殺菌力を示し、更に有効菌種の拡大された経口用抗生物質である[26]。

23. 三橋 進ほか, Chemotherapy, 21, 1355-1358, (1973) »J-STAGE
24. 三橋 進ほか, 日本臨床, 39, 18-25, (1981) »PubMed
25. 横田 健, 日本臨床, 39, 2-4,10-17, (1981)
26. 中沢 久ほか, Chemotherapy, 30 (S-2), 1-10, (1982) 26及び33 »J-STAGE

※オーグメンチン配合錠の添付文書より引用

けいしゅけ

なるほど、アモキシシリンというペニシリン系だけを使って最近との戦いを繰り広げてきた人類に対して、細菌たちも対抗策を講じてきた。

その中でも、β-ラクタマーゼによるβ-ラクタム系(ペニシリン系及びセファロスポリン系)抗菌薬の不活化は、人類に対する細菌たちの強烈な対抗策で、僕たち人類にとってもさらなる細菌たちとの戦い方を編み出す必要性が迫られる出来事だった。

Clin Microbiol Rev. 1995 Oct;8(4):557-84.
beta-Lactamases in laboratory and clinical resistance.
Livermore DM.
PMID: 8665470 PMCID: PMC172876

タコちゅけ

そこで僕たちが講じた策の中の一つが、クラブラン酸カリウム(CVA)やった。そういうことでちゅね。

けいしゅけ

そうやね☆

他には、βラクタマーゼによって分解されにくい進化版のβ-ラクタム系抗菌薬(メチシリンやオキサシリン等及び第3世代セファロスポリン)や、β-ラクタマーゼ阻害剤との合剤(スルバクタムの合剤)等を僕たち人類は行ってきたっちゅうわけや!

クラブラン酸はβ-ラクタマーゼ阻害剤との合剤の中の1つやね🎵

タコちゅけ

(ぼ、ぼくたち…タコでちゅけどね)

クラブラン酸カリウムの比率を下げたら下痢の副作用発生率は下がりますか?

アモキシシリン:クラブラン酸の比率の違いによって副作用である下痢の発生率は変わるのだろうか?

 

論文検索をしてみた結果、どうやら、比率の違いによる下痢の発生率には違いがないようやった。

The incidence of ADD was 24.6% for the 4:1 formulation, 12.8% for the 7:1 formulation, 19.0% for the 8:1 formulation, and 20.2% for the 14:1 formulation.

※ADD=Antibiotic-associated diarrhea=抗生物質関連下痢

J Pediatr Pharmacol Ther. 2015 Mar-Apr; 20(2): 90–104.

Reported Rates of Diarrhea Following Oral Penicillin Therapy in Pediatric Clinical Trials
Jemima Kuehn, MBBS, Zareen Ismael, MSc, Paul F. Long, PhD, Charlotte I.S. Barker, BM BCh, and Mike Sharland, MDcorresponding author

doi: 10.5863/1551-6776-20.2.90
PMID: 25964726 PMCID: PMC4418686

逆に、クラブラン酸の量が多いと不都合ですか?

クラバモックス小児用配合ドライシロップのインタビューフォームを読むと、毒性試験の項目に、『合剤の主たる毒性は CVA による』と記載がある。CVAはクラブラン酸のことや。

クラブラン酸の配合比率が多くなるとより一層の副作用が起こることは予測に過ぎないけれど、おそらく増えるだろう。少なくとも先に挙げた文献らからも、クラブラン酸の配合比率を下げたとて効果は落ちないし、副作用である下痢の発現率も変わらない事実がある。あえてクラブラン酸を増やしてみて、毒性が増すか?なんて調べる必要はなさそうや。

まとめ:オグサワ処方は理にかなってるのが分かった。てか、新しく配合量を変えた薬を求む!

以上でオグサワ処方についての記事を終えようと思う。ここまでのまとめを書こう。

  • オーグメンチン配合錠250RSはクラブラン酸:アモキシシリンの配合比率が1:2
  • クラバモックス小児用配合ドライシロップはクラブラン酸:アモキシシリンの配合比率が1:14
  • 海外では、クラブラン酸:アモキシシリンの配合比率が1:4、1:7、1:16の製剤が存在する
  • 市中肺炎において、オグサワ処方が推奨されている(オーグメンチンだけでは添付文書上、処方量上限でアモキシシリン量が1,000mgとなり、推奨される量の1,500mg~2,000mgに対して不足する。故にアモキシシリンを追加する必要があるのが理由。)
  • クラブラン酸はβラクタマーゼを無効化する物質である。βラクタマーゼは、菌が創り出した抗生物質への対抗策だった
  • クラブラン酸:アモキシシリンの配合比率が1:2でも1:14でも抗菌作用は変わらない
  • クラブラン酸:アモキシシリンの配合比率が1:2でも1:14でも抗生物質関連下痢の発生率も変わらない
  • クラブラン酸:アモキシシリンの配合比率が1:14だったり、1:16になったNewオーグメンチン配合錠が出ることはなんか、なさそう。故に、オグサワ処方ってもっと『当たり前』で良い気がする

こんなところだろうか。

うーん、改めて勉強してみると面白いです、オグサワ処方!


今回の記事はここまでや☆

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けいしゅけ

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1 Comment

まさ

おはようございます。
調剤薬局で働く2年目の薬剤師です。
毎朝の通勤時間でけいしゅけさんのブログを見ることが日課になってます。
2年目になり、毎日同じ服薬指導を続けているだけだった自分にとって、けいしゅけさんのブログは良い意味ですごく刺激になりました。薬剤師にはまだまだ無限の可能性があるのではと感じることができるようになりました。ありがとうごさいます!

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