【CANVAS Program】でカナグリフロジン（カナグル）のエビデンスを見たが，SGLT2阻害薬は微妙だと思う

【CANVAS Program】でカナグリフロジン（カナグル）のエビデンスを見たが，SGLT2阻害薬は微妙だと思う

これは先日の投稿，SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（ジャディアンス）の論文【EMPA-REG OUTCOME】を復習や！

とセットで勉強した後に感じた感想である。

ＳＧＬＴ２阻害薬。これ，使う必要は今のところないんとちゃうかな？エビデンス的にはそう言わざるを得ない。

この結論を出した過程を理解していただきたい。ひとまず内容を確認していこう。

 

ＣＡＮＶＡＳ試験（ Canvas Program ）ってそもそも何ですか？

ＣＡＮＶＡＳ Ｐｒｏｇｒａｍは２つの試験の結果を統合して発表されたもの
既存の糖尿病治療に対して非劣性であることを証明するために，カナグリフロジンの心血管イベントへの影響を検証するために実施された第Ⅱ相ランダム化比較試験（RCT）がCANVAS（Am Heart J 2013；166：217-223）や。

さらに，心血管イベントおよび腎臓関連イベントへの影響を検証するために実施された第Ⅲ相ランダム化比較試験（RCT）がCANVAS-R（Diabetes Obes Metab 2017；19：387-393）ってわけ。

これらの結果を発表したものが今回の記事で取り上げるＣＡＮＶＡＳ Ｐｒｏｇｒａｍの結果や。

参照ＵＲＬ：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925#t=article

[/box]

 

カナグリフロジン（カナグル）の実力や如何に！？CANVAS Programのチェックポイント

1. ランダム化されているか？ ➡ されてる（ランダム化比較試験－非劣勢試験）
2. 論文のＰＥＣＯは何か？
   • Ｐ： ２型糖尿病患者で以下の条件を持つ人が
     1. ３０歳以上・症候性アテローム硬化性心血管疾患がある・HbA1cが７．０～１０．５％
     2. ５０歳以上・心血管疾患リスク因子のうち２つ以上を有する

     ちなみに，３０ヶ国・１０１４２例・平均年齢６３．３歳・男性６４．２％／女性３５．８％・平均糖尿病罹患期間１３．５年である。また，６５．６％は心臓病の既往歴があった。

   • Ｅ： カナグリフロジン（カナグル®） ３００ｍｇ/日 または １００ｍｇ/日 を投与すると（ 5795例 ）　
   • Ｃ： プラセボ群に比べて （ 4347例 ）
   • Ｏ： MACE（心血管疾患死亡・非致死的脳卒中・非致死的心筋梗塞の複合アウトカム）を減少できるのか？
3. 1次アウトカムは明確か？➡ 明確である
4. 真のアウトカムか？➡ 真のアウトカムである
5. 盲検化されているか？➡ 被験者のみ単盲検化されている
6. 解析方法は？ ➡ ＩＴＴ解析
7. 追跡期間は？ ➡ １８８．２週間

 

CANVAS Programの結果：１次アウトカムで心不全による入院と心血管死または心不全による入院を有意差をもって下げたという結果を出した。複合アウトカムも有意差をもって下げた。

１次アウトカム

MACE（心血管疾患死亡・非致死的脳卒中・非致死的心筋梗塞の複合アウトカム）は優位差をもってカナグリフロジン群で減少

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝２６．９／１０００人患者・年 ： ３１．５／１０００人患者・年

➡ハザード比 ０．８６ （９５％信頼区間：０．７５－０．９７） ｐ＜０．００１　ＮＮＴ＝２１７人／年

２次アウトカム

心血管死のイベント抑制効果に有意差なし

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝１１．６／１０００人患者・年 ： １２．８／１０００人患者・年

➡ハザード比 ０．８７ （９５％信頼区間：０．７２－１．０６） ｐ＝０．９３８７

非致死的心筋梗塞のイベント抑制効果に有意差なし

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝９．７／１０００人患者・年 ： １１．６／１０００人患者・年

➡ハザード比 ０．８５ （９５％信頼区間：０．６９－１．０５） ｐ＝０．９７７７

非致死的脳卒中のイベント抑制効果に有意差なし

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝７．１／１０００人患者・年 ： ８．４／１０００人患者・年

➡ハザード比 ０．９０ （９５％信頼区間：０．７１－１．１５） ｐ＝０．４９７８

総死亡のイベント抑制効果に有意差なし

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝１７．３／１０００人患者・年 ： １９．５／１０００人患者・年

➡ハザード比 ０．８７ （９５％信頼区間：０．７４－１．０１） ｐ＝０．５６７５

心血管死亡または心不全による入院のイベントはカナグリフロジン群が有意差をもって抑制した

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝１６．３／１０００人患者・年 ： ２０．８／１０００人患者・年

➡ハザード比 ０．７８ （９５％信頼区間：０．６７－０．９１） ｐ＝０．４５８４　ＮＮＴ＝２２２人／年

安全性アウトカムに問題の下肢切断リスク上昇/骨折リスク上昇の記載あり！（論文page.6）

下肢切断イベントリスクはカナグリフロジン群で有意差をもって上昇した

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝６．３／１０００人患者・年 ： ３．４／１０００人患者・年

➡ハザード比 １．９７ （９５％信頼区間：１．４１－２．７５） ｐ＜０．００１　ＮＮH＝３４５人／年

全骨折イベントリスクはカナグリフロジン群で有意差をもって上昇した

カナグリフロジン投与群：プラセボ群

＝１５．４／１０００人患者・年 ： １１．９／１０００人患者・年

➡ハザード比 １．２６ （９５％信頼区間：１．０４－１．５２） ｐ＝０．０２　ＮＮH＝２８６人／年

 

CANVAS Programの結果を見て，カナグリフロジン（カナグル®）への考察

正直言って，SGLT2阻害薬エンパグリフロジン（ジャディアンス）の論文【EMPA-REG OUTCOME】を復習や！

と２次アウトカムを見る限り，有意差をもってリスクを下げる項目って被るねん。心血管死または心不全による入院ってやつね。

ってことは，やっぱり利尿作用による効果なんじゃないの～ん？という印象があるんよね。

あと，

１次アウトカム，これ信用できるん？？

EMPA-REG OUTCOMEでは１次アウトカムって用量別に見てみると有意差がなくなったからね。

あの試験でも用量を統合した結果におけるMACE抑制のアウトカムの９５％ＣＩって～０．９９とかでギリギリセーフ！って感じのもんやったやろ？

CANVASも用量を明らかにしてやってみたら？

これやってみたらな～んか都合悪い結果が出てくる気がしてならへんわ。

メ〇ィカル〇リビューンってサイトやと，「これでSGLT2阻害薬の心腎保護効果は確定」とか言っちゃってるけど，

そりゃどうかな？

って印象がハンパない。

保護作用が作用機序的にも間違いなくありまっせ！っていうほどのエビデンス，この２つの試験から読み取れますか？

僕はレベルが低いんで，あんまそんな風には思えへんかったなぁ。

あと，１０００人の患者・年あたりおよそ３人の下肢切断リスク上昇ではあるけれど（数字で表せば小さいけどって意味），

下肢切断っていうアウトカムってもんのスゴイ最低なアウトカムとちゃうのん？？

ほんまにこのリスクがあるとわかってて積極的に使えますか？っちゅう話ですわ。

それに，この論文の用量を統合したりしている不確かな部分を見る限り，個人的にはあんまり信用できない。

ＳＧＬＴ２阻害薬を信用するのは，まだ今じゃないな。そう思ったのでした。